스트라테라 캡슐을 알아보자 1 (용법 용량, 병용금기, 상호작용)

 

한국릴리의 스트라테라 캡슐의 성분은 아토목세틴(Atomoxetine)입니다. 
이는 선택적인 노르에피네프린 재흡수 억제제(norepinephrine reuptake inhibitor)로 

뇌에서 norepinephrine level을 올려주어 ADHD(attention deficit/hyperactivity disorder, 주의력결핍/과잉행동장애)에 사용합니다.


현재 국내에는 10mg, 18mg, 25mg, 40mg, 60mg, 80mg 6가지 용량이 출시되어 있습니다. 

 

 

▣ 용법 용량
노르에피네프린(NE, norepinephrine)을 올리는 약제이니 1일 1회 주로 오전에 복용합니다.
약효는 식사 여부와 상관없으므로 식전, 식후 중 원하는 대로 하면 됩니다.

다만 주치의 판단하에 용량을 조절해 1일 2회 투여한다면 
오전과 늦은 오후 or 이른 저녁에 같은 용량으로 나누어 복용할 수도 있습니다. 

1. 소아( 단, 체중 70kg 이하)
1일 총 0.5 mg/kg의 용량으로 시작합니다.
용량은 단계적으로 올리되 우선 동일 용량을 최소한 일주일 먹고 올립니다.
권장 유지 용량은 약 1.2mg/kg/day이지만 환자마다 차이는 있습니다. 
1.2 mg/kg/day보다 높은 용량에서 추가적인 효과가 없었다고 합니다.
1일 총용량으로 1.4mg/kg 또는 100mg을 초과하지 않도록 최대용량을 설정해 놓았습니다.

예)
36kg라면 소아라면 1일 시작 용량이 
36kg x 0.5 mg/kg = 18mg이네요. 
용량이 여섯 가지만 나오니 의사 판단하에 처방합니다. 

2. 성인 & 소아 (단, 체중 70kg 초과)  
이 약은 1일 총 40mg으로 시작해야 합니다.
역시 용량은 단계적으로 올리되 우선 동일 용량을 최소한 일주일 먹고 올립니다.
권장 유지 용량은 80mg입니다. 
80mg에도 효과가 없으면 2∼4 주 후 최대 100mg까지 올릴 수는 있습니다만, 
그 이상 고용량에서 효과가 증가한다는 자료는 없습니다.

간으로 대사되는 약제이므로 간기능환자는 용량을 조절합니다.
말기 신장 환자들은 이 약이 고혈압을 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요합니다.

위에서 말한 소아는 6세 이상을 말합니다. 용법 용량 허가사항도 6세 이상부터 복용하도록 합니다. 
6세 미만의 소아에 대한 이 약의 안전성과 유효성은 확립되지 않았습니다.

ADHD의 치료란 단기간에 완료된다기보다 오랜 시간 약물이 투여돼야 하니 
어느 정도 장기간 복용할지에 대해서는 의사가 환자마다 장기간 약을 사용하는 것의 득과 실을 따져 주기적으로 평가합니다. 

나중에 약을 중단할 때는 복용을 시작할 때처럼 서서히 용량을 조절하지 않고 의사의 판단하에 바로 중단하기도 합니다.



▣ 스트라테라 복용 금지 항목
이 약을 복용하지 않도록 하는 경우는 어떨 때일까요? 설명서 금기 항목을 살펴보겠습니다. 

1) 이 약에 과민반응을 나타내는 사람 (당연한 소리, 모든 약이 그러합니다.)
2) monoamine을 분해하는 효소를 억제하는 약인 MAO 억제제(monoamine oxidase inhibitors) 복용자.

서두에서 이 약이 노르에피네프린을 올린다고 하였습니다. 노르에피네프린은 monoamine입니다. 이를 분해하는 효소를 억제하면 어떻게 될까요? 노르에피네프린이 상승합니다. 이는 심각한 고혈압을 일으키거나 고열 강직 등 자율신경계 불안정 상태를 야기할 수 있습니다. 그러므로 같이 먹지 않도록 합니다. 같은 날만 먹으면 안 되는 게 아니라 MAO 억제제 투약 종료 후 적어도 2주 이내 스트라테라를 먹지 않도록 합니다.

따라서 의약품 적정사용 DUR 프로그램을 통해 
스트라테라와 MAO 억제제인 moclobemide 오로릭스정(한국메나리니), selegiline 마오비정(초당약품)는  DUR 병용금기로 지정해 두었습니다. 모르고 처방하거나 약을 지을 경우를 대비하여 알림을 띄우게 하는 것입니다.

3) 협우각 녹내장 환자
협우각 녹내장 환자에게 교감신경 활성 작용약인 스트라테라를 투약하면 안압이 올라갈 수 있기 때문에 같이 복용하지 않도록 합니다. 방수의 배출구가 막힌 협우각, 다른 말로 폐쇄각 녹내장 환자 외에 해당하는 녹내장 환자도 안과의에게 이 약을 복용 중임을 알리고 지속해서 안압에 대한 검사가 필요합니다. 

4) 크롬친화세포종(갈색세포종)환자
크롬친화세포종은 일종의 종양입니다. 대부분 부신 수질에서 발생하는데요. 카테콜아민(catecholamine)을 대량으로 합성, 저장, 분비하는 종양입니다. 에피네프린이나 노르에피네프린 같은 카테콜아민을 대량으로 분비합니다. 스트라테라는 노르에피네프린을 올리는 약이라 했으니 당연히 이런 환자는 복용하면 안 되겠지요 

5) 중증 심혈관 질환 환자
이 약이 혈압을 올릴 수 있으니 중증 심장 또는 혈관 질환이 있는 환자에게 사용해서는 안 됩니다. 



▣ 약물 상호작용 
위 2)에 금기라고 말한 MAO 억제제 외에 다른 약들과는 어떤 상호작용이 있을까요?

 

그전에 스트라테라의 대사에 대해 알아야 합니다.
스트라테라는 간 대사효소인 CYP2D6에 의해 주로 4-히드록시아토목세틴으로 대사됩니다.

○ 그러므로 이 CYP2D6 효소를 억제하는 제제인 플루옥세틴, 파록세틴, 퀴니딘, 테르비나핀
와 스트라테라를 같이 먹으면 스트라테라가 대사가 덜 되어 혈액 속에 농도가 올라갈 수 있습니다.

CYP2D6 저해제를 함께 투여하고 있는 환자에 대해서는 이 약의 용량을 서서히 단계적으로 증가시킬 필요가 있습니다.

플루옥세틴, 파록세틴은 정신과에서 사용하는 약이니 같은 주치의에게 나올 확률이 높습니다. 스트라테라 용량을 조절하실 테고요,

클래스 Ia의 항부정맥제인 퀴니딘이 설명서에 나오는데요, 현재 국내 생산되는 제품은 없습니다.

테르비나핀는 무좀에 복용하는 약입니다.  혹시 복용 중인 약이 어떤 것인지 모른다면 우선 정신과 주치의에게 자신이 복용하는 약 이름을 다 알리는 것이 현명할 것으로 보입니다.

○ 설명서에는 살부타몰과의 상호작용이 언급되는데요. 
살부타몰은 기관제 확장제로 이도 교감신경을 올리는 약이라 약물 상호작용으로 설명서에 언급됩니다.

고용량 분무, 또는 전신 투여 주의해야 한다고 하는데요. 
그런데 전신 투여하는 경우는 경구용 제제로 부광 살부타몰, 살부트론 서방캡슐, 신일살부타몰이 검색되긴 하는데 실제로 이 약제를 복용하는 환자군은 별로 없을 것 같습니다. 천식이나 COPD 가이드라인상 경구용 제제로 β2 수용체 효능제인 경구용 제제를 권고하는 등급이 낮기 때문입니다. 천식이나 COPD에 기관지 확장을 위해 이 성분을 흡입기로 필요시로 사용할 텐데요. 
설명서를 보면 이런 문구가 있습니다. '살부타몰(800μg)의 다회 흡입 후의 심박동은 아토목세틴의 투여와 관계없이 유사했다. 살부타몰 흡입기의 대표적인 약제 벤토린 에보할러는 1회 흡입시 살부타몰 100μg가 투여됩니다. 벤토린 에보할러는 1회 2번, 1일 4회까지 분무할 수 있는데요.  24시간 내 8번이 최대 횟수입니다. 그래서 800μg 기준으로 설명서에 적혀 있나 봅니다. 우선 24시간 내 최대 용량을 사용해도 심박동은 아토목세틴의 투여와 관계없이 유사했다고 하니 벤토린 에보할러는 필요시 사용했을 때 큰 무리가 없을 것으로 봅니다. 이 범위 내에서는 사용할 수 있다고 봅니다. 다만 정기적인 내과 검진을 하는 것이 맞겠지요.

○ 이 약은 심전도에서 심실근의 흥분이 개시된 후 종료될 때까지의 시간을 말하는 'QT 간격'을 연장시킬 수 있는 약물과 주의해야 한다고 합니다. 부정맥 위험성이라고 생각하면 됩니다.
QT 연장에 관련된 내용이 있는데요. 
참고: 

설명서에는 
- 신경이완제, 
- class IA와 III 항부정맥제, 
( Class IA 항부정맥제는 나트륨 통로를 차단하는 작용 quinidine, procainamide, disopyramide
Class III 항부정맥제는 칼륨 통로를 차단하는 작용  amiodarone, sotalol, ibutilide, dofetilide )
- 목시플로사신, 
- 에리스로마이신, 
- 메사돈 
- 메플로퀸, 
- 삼환계 항우울제, 
- 리튬 
- 시사프라이드
이렇게 언급되어 있습니다. 

전해질 불균형을 야기하는 약물(예. 티아지드 이뇨제)과도  QT 간격 연장 위험성이 올라갈까 봐 주의하도록 하고요, 칼륨 수치 등이 QT 간격에 영향을 주기 때문입니다. 

위에 말한 CYP2D6 억제제와 함께 투여 시 QT 간격 연장에 대한 위험을 잠재적으로 증가시킬 수 있다고 합니다. 아무래도 농도가 올라갈 수 있어 위험성이 증가할 것입니다. 

○ 발작 역치를 낮추는 것으로 알려진 약물(예. 항우울제, 신경이완제, 메플로퀸, 부프로피온 또는 트라마돌)과 병용투여 시 주의가 필요하다고 합니다. 스트라테라가 발작에 대한 잠재적 위험을 가지고 있습니다. 항우울제, 부프로피온은 주로 정신과에서 같이 사용할 것이고 주치의가 주의를 기울이니 
특히 진통제인 트라마돌, 말라리아 예방 치료약인 메플로퀸과 주의를 기울이는 것이 필요할 것 같습니다. 

○ 고혈압치료제 및 혈압상승제
이 약은 혈압에 영향을 미칠 수 있으니 혈압을 올리는 약이든 낮추는 약이든 병용시 주의를 기울입니다. 복용을 중단할 때도 마찬가지입니다.

○ 노르에피네프린에 영향을 미치는 약물 
주 기전이 노르에피네프린 상승이니 이와 관련된 약제를 병용시 주의해야 합니다.
설명서에 언급된 벤라팍신(venlafaxine)및 멀타자핀(mirtazapine) 이미프라민(imipramine)는 정신과 약으로 사용되고 
이미프라민(imipramine) 야뇨증(유뇨증)이나 역시 우울장애에 정신과에서 사용합니다. 
코막힘이나 기침약으로 사용될 슈도에페드린 또는 페닐에프린이 포함된 경우는 주의하는 것이 맞습니다.

○ 위의 pH에 영향을 미치는 약물. 
제산제나 위산분비 억제제를 말하는데요.
설명서에는 수산화마그네슘/수산화알루미늄, 오메프라졸)은 이 약의 생체이용률에 영향을 미치지 않았다고 합니다. 이렇게 언급된 약제는 속이 불편하다면 복용할 수 있다고 볼 수 있겠습니다.  

정리해 보면 
노르에피네프린과 관련된 약제인가 
더 넓게는 교감 신경을 올리는 약제인가   
간 대사효소인 CYP2D6 저해제인가
QT 연장시킬 수 있는 약제인가 
발작 역치를 낮추는 것으로 알려진 약제인가 이런 부분을 고려하여 약물 상호작용을 검토해야 합니다 

설명서를 보며 한 번 적어 보았습니다만 일반인이 이 내용을 숙지하고 본인이 주의하는 것은 불가능하다고 생각합니다. 왜냐하면 설명서에는 관련된 몇 약제만 적혀 있지만 한 내용마다 '이 약제도 주의해야겠다 이 약제도 이런 생각이 연달아 납니다.' 차라리 스트라테라를 복용 중이라고 이야기하고 주의해야 할 약물을 검토하실 수 있도록 하는 것이 맞습니다. 

▣ 스트라테라 히스토리 
 ☺ 2007년 6월  -  한국릴리 차세대 ADHD치료제 ‘스트라테라’(성분명·염산아토목세틴)를 국내 출시!

 

 ☺ 2009년 9월  -  18세 이하 소아 청소년을 대상으로 보험 급여를 승인! 

 ☺ 2011년 10월  -  ADHD치료제 아토목세틴 함유 제제 (식약처 의약품 안전성 서한) 발표!
최근 캐나다 연방보건부(Health Canada, HC)는 주의력결핍/과잉행동장애(ADHD) 치료에 사용되는 “아토목세틴염산염” 제제에 대하여 ‘혈압 및 심박 수 상승 위험’을 사유로 증후성심혈관질환, 중등도~중증 고혈압 및 중증 심혈관장애 환자에 사용을 금지토록 라벨을 개정하였다고 밝혔습니다.

이번 조치는 의약품 제조사(릴리)에서, 통제된 임상시험과 비통제된 임상시험 데이터 중 소아환자에 대한 분석 결과에 따른 것으로, 연방보건부에서는 선천적 또는 후천적 QT연장증후군, QT간격 연장 가족력 환자와 질환 악화 가능성에 따라 고혈압, 빈맥, 심혈관 또는 뇌혈관 질환자에 신중히 투여하도록 하며, 치료 개시 전 심혈관 또는 뇌혈관 질환 검진과 치료 전, 투여량 증가 후 및 치료 중, 정기적인 심박 수 및 혈압 측정을 권고하였습니다.

 ☺ 2012년 7월  -  제약계, ADHD약 '스트라테라' 제네릭 개발 시동!
명문제약, 한국노바티스, 한국산도스 등 3개 제약사가 스트라테라 제네릭 개발을 위한 생동성 시험을 승인받았습니다. 스트라테라에 대한 국내에 등재된 특허가 없어 9월 PMS만 만료되면 제품 출시가 가능했습니다. 

 ☺ 2013년 1월  -  한국릴리, ADHD치료제 ‘스트라테라’ 성인 대상 보험 급여 확대!

 ☺ 2013년 9월  -  스트라테라 보험급여 기준이 대폭 더욱 확대!
이전에는 허가사항 중 ADHD 치료에 투여한 경우, 6~18세 이하로서 운동성 틱이나 뚜렛증후군' 혹은 'ADHD 진단통계매뉴얼(DSM-IV) 진단 기준에 의한 중증의 불안장애를 동반하면서 염산메칠페니데이트 서방형 경구제를 사용할 수 없는 경우였으나,

기준이 확대되어 허가사항 범위 내에서 ADHD로 확진 받은 6~18세의 환자에게 1차 치료제로서 급여 처방할 수 있게 되었습니다.

즉 앞에 여러 단서가 빠진 것입니다. '운동성 틱이나 뚜렛증후군' 혹은 'ADHD 진단통계매뉴얼(DSM-IV) 진단 기준에 의한 중증의 불안장애를 동반하면서 염산메칠페니데이트 서방형 경구제를 사용할 수 없는 경우' 이 단서가 없어도 허가사항 범위 내  6~18세 환자는 보험 급여를 받을 수 있게 되었습니다. 

스트라테라가 당시 외국 가이드라인에 1차 약제로 권고된 점, 메칠페니데이트와 비교 임상 연구논문에서 큰 차이가 없다고 보고, 진료상 약제 선택의 폭을 넓힐 수 있다는 점 등 때문이었다고 합니다.

☺ 2017년 3월  -  한국릴리 스트라테라의 마케팅 및 영업 제휴 협약을 보령제약과 체결!
2019년 11월 현재까지도 보령제약이 영업 마케팅 중.  

☺ 2017년 5월  -  FDA 스트라테라, 퍼스트 제네릭 승인
미국시장에서 ‘스트라테라’의 특허가 만료되는 시점은 오는 2017년 5월입니다. 

FDA의 제네릭 제형 허가를 취득한 제약사에는 아포텍스(apotex), 테바 파마슈티컬스 USA(Teva Pharmaceuticals USA Inc), 오로빈도 파마 리미티드(Aurobindo Pharma Limited), 글렌마크 파마슈티컬스 리미티드(Glenmark Pharmaceuticals Limited)가 있습니다. 


☺ 향후
한미약품은 2017년 이 성분으로 시럽으로 만들 거라고 기사를 냈는데요. 

약먹기 어려운 과잉행동장애 아이들에 복용 적합하도록요. 아직 출시는 안 했습니다. 
현재 국내 시판되고 있는 ADHD 약제는 모두 캡슐 제형입니다. 

참고로 현재 스트라테라의 성분인 아토목세틴 국내 제약회사 제품으로 보험 코드가 살아 있는 다음의 약이 검색됩니다.

한미 아토세라 10mg
명문 아트렉스  40mg 
고려 아토모테라 18mg, 25mg 40mg
명인 아토목신 10mg, 18mg, 25mg, 40mg, 60mg
환인 아토목세틴 10mg, 18mg, 25mg, 40mg, 60mg


다한 이중 현재 명인제약, 환인제약에서만 일부 용량을 생산 중인 것으로 나옵니다. 내역은 뜨지만 유통이 되지 않는 약이 대부분입니다. 

위 제품들의 설명서를 보면 이 성분이 눈에 자극적이기 때문에 캡슐을 열지 않도록 주의 문구가 있습니다. 혹시 캡슐 내용물이 눈 안으로 들어가면 바로 헹구고 병원에 가라고요. 

위에 말씀드린 대로 소아들은 몸무게에 맞추어 용량을 조절해야 하는데 캡슐을 여섯 가지 제품만 있습니다. 시럽이 나온다면 더 정확한 용량 조절이 가능할 텐데요. 눈에 자극이 있는 성분을 시럽으로 만들려면 기술이 뒷받침되어야 할 텐데 어린 환자들을 위해 꼭 나왔으면 합니다.